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冒险--世界因我们面改变 ——尿源性脓毒性休克一例抢救纪实
来源:济宁市第一人民医院发布时间:2017-03-22浏览:

    当患者已到病危,还有救治意义吗?
        让家属陪在患者身边流泪,陪患者走完最后一点时间?还是尽一 切能力抢救,给患者以生的机会?在人文与伦理面前,如此的争论不绝于耳。
        不是所有的患者家属都能放得开,当亲人突发重病,要求尽力救治的很多;也有看救治无望,放弃救治的。
        但有一点:没有一个个尽力救治,就没有医学进步;没有医生的冒险,危重患者谁去抢救?
        2016年《人民日报》刊文:给医生一个冒险的理由...
        这里说的是在济宁市第一人民医院,当尿源性脓毒症休克患者,当进展至心肺功能不全时,医护扭转乾坤的事。
        脓毒症是一种凶险的疾病,发病快,进展迅速,就医不及时,可发展为脓毒性休克,一周左右要人性命是件很容易的事,不象某些癌症,虽号称什么癌症之王,想取人性命至少也得半年三个月吧,更不用说某些小器官癌症,生了癌不管它,出去吃喝玩乐几个月,病好了!
        脓毒症一般是内脏或血液因细菌侵入发炎,患者发高热,如果就医及时,医生除了给输入大量抗生素外,还会想办法手术去除感染源。去除感染源后,脓毒症就成了无源之水,合适的抗生素一用,一般治愈的署光就在眼前了。
        但是如果病情重或(且)就医晚,进展至脓毒性休克,就有点吓医生了,这时家属一般也吓得不轻,患者一般表现为阵发高热或高热不退,伴有意识障碍,循环功能出现衰竭征象,即顽固的低血压。如果低血压持续一段时间,全身主要脏器低血流灌注,会依次出现多器官功能不全,如心衰、呼衰、肾衰、肝衰、造血障碍...,患者表现为喘不过气来,少尿或无尿,全身水肿,全身有皮下出血点。天,这是要挂的节奏吗? 对!就是要挂了。
        这个发展到脓毒性休克,还要手术吗?这个...,一般称为手术禁忌症了。也就是说,反正现在不能做手术了。就是什么开始好药贵药的上,跟细菌死命的磕上了,医生护士不停往患者身上插各管子,灌东西抽东西。就是希望一条:击败细菌们。但细菌也不是吃素的,一波一波的上,即使细菌死了,留下的内毒素在患者体内,患者同样也受不了啊,引起高热及器官损伤。反复拉锯战啊,患者好一阵歹一阵的。最后,有的家属表示没钱了、或不想再受罪了,放弃了,细菌胜了;或者,细菌击败患者,患者直接不行了,再尽力也白搭了;当然,还有一小部分,打败了细菌们,患者好起来了,又可以稳稳当当的去做手术了,这时,患者这条命,金贵了。
        那么,脓毒性休克,特别是已进展至多器官功能不全,呼吸循环功能不全的,列入手术禁忌症的,这个禁忌症还有翻转的机会吗?这个该冒巨大的风险啊!谁给医生冒险的理由呢?
        冒险,这个理由,谁给?
        机会,天上会不停的掉下来...
        这不,一个59岁的男性患者,因为高热、憋喘、呼衰入院,直接去重症监护室(ICU)抢救,一查,尿源性脓毒症,右肾发炎积脓,输尿管脓块堵塞,关键是,左肾萎缩,于是迅速脓毒症发作又合并急性肾衰,又多器官衰竭,进ICU就上了呼吸机,那个肾哟,也尿毒症了,血小板掉到一万多,多处自发出血了,离七窍流血不远了。
        那ICU大医若云,身经百战,他们自知此病凶险,抢救同时,不忘把泌尿外科一刀先生请来共商大计。一刀看过患者,认为已失去手术时机,此乃手术禁忌症,我来没用,你们努力吧,情况好了再找我,吾去也。
        不想,离开ICU没多久,ICU主任屈先生再次来电:不通过手术去除感染源,这个病例我们是白忙,且患者家属救治愿望强烈,拼一把吧。患者血压低,有升压药维持,呼吸衰竭,已插管上呼吸机,我们专门派两个大医推呼吸机器护送患者去手术室。
        天呢,病人多大的阴德,ICU大医们疯了?你能保证这一小会生命,这血小板才1万多,自发出血倾向,做手术出血也够喝一壶的啊。但这屈先生,医术高超,视患者如亲人,是一刀最敬佩的同事之一,他的话不能不听。
        患者女儿:医生,给我们做手术吧,试试运气吧,我爸命大,事事能逢凶化吉。一刀:啊...,我也愿这样,但...。
        还有麻醉医生那一关呢,能给麻醉吗?我得先问问。
        麻醉医生:什么,危重,插管上呼吸机了?要做手术?那来吧,我给你看着,你们局麻做吧。遇到个不怕事大的麻醉师。那好吧,局麻,做!谁怕谁?我怕脓毒发生休克这个病魔。但有ICU大医及麻醉师的撑腰,壮着胆子来一把吧。
        肾积脓,主要有两种方案:1 肾造瘘,就是从腰上往肾里直接打洞放脓,这个有出血倾向,放到备选方案,2 逆行插DJ管,这个也得碰运气,不是想插就能插成功的,不行再改方案1。
        患者刚运到手术室,虽有呼吸机,血氧饱和度竟也维持不住,ICU大医及麻醉医生一阵忙活,吸痰,调呼吸参数,加大PEEP,竟然情况又有好转,迅速消毒,取输尿管镜插管,那输尿管果然极其狭窄且水肿,充满脓块,但凭一刀多年内镜操作积累,插管也基本顺利。先排出些脓块后,那积脓很快顺DJ管外溢。快回ICU监护治疗。
        回到ICU,ICU严阵以待的医护们自然是一阵忙碌,一刀先生看到患者尿袋中排出的大半袋陈年豆浆一样的脓尿,心想:你这家伙真可能象你女儿说的命大!这病源一去,活命的机会大大的,这帮ICU的大医们可不是吃素的,看他们的了。
        出病房看到患者家属,交代:手术挺顺的,脓都出来了。家属:那病人一切都好了吧,血象都正常了吧?一刀眼前一花,差点跌倒,扶扶眼镜说:这个...,慢慢等几天再看效果吧。
        去除感染源的效果真的好,不是小好,不是中好,是大好,看检验结果,患者连续几天,感染指标自由落体般的下降,降钙素原(评估感染程度的主要指标)3-4天迅速由170多降到<1,单纯看感染指标,已是得到控制的节奏,窃喜,患者不负我等,努力没白费!
        然尔,ICU大医们传来一个消息:患者呼衰不能纠正,出现了难治的ARDS,不能脱呼吸机,后果难以预料...
        隔日再看,ARDS;隔日再看,ARDS;隔日再看,ARDS...
        ICU大医:看来这个肺够呛能逆转了。医护们象烙饼一样把患者正来翻去的排痰治疗等不提。如果不能脱离呼吸机,患者家属放弃之日,就是患者归西之时。
        不看了,反正我尽力了!
        再一日,壮着胆又一看病历,患者成功脱呼吸机,我的天,回光返照吗?
        隔日再看,仍脱机自主呼吸,ICU大医们介绍:快谢谢你的主刀医生。患者说:谢谢!我是不是花了很多钱了...
        欧也,我要谢谢你!是你的命大,创造了我们的一个奇迹,第一位戴呼吸机去做手术的尿源性脓毒症休克的患者,虽然,迅速有了第二位...
        你的命大,自有上天护佑你,上天派来了屈峰、陈伯旺...这些身怀绝技的ICU大医,还有孟剑麻醉医生为你术中抢救,当然,还有泌尿外科一刀先生、运先生、保才,拖着疲倦的身体,放弃休息,深夜手术...
        当《中国医生集体走向平庸》这篇网文在广泛传播之时,有感而发,我们并不平庸!
        以此文致济宁市第一人民医院优秀医护团队。

泌尿外科  王卫国
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