在现代妇产科领域，妊娠期糖尿病（GDM）已成为影响母婴健康的公共卫生难题。我国GDM发病率高达14.8%，总人数位居全球第二，且呈持续上升趋势。该病不仅增加孕妇患高血压、早产等风险，还可能导致胎儿发育异常、新生儿低血糖、巨大儿等问题，甚至提高母亲未来患2型糖尿病的风险。

面对这一挑战，医院创新构建了以“产科个案管理师为主导的妊娠期糖尿病孕产全周期管理模式”，通过多学科协作（MDT）、个性化干预、智能随访与科学康复，为每一位“糖妈妈”提供从孕期到产后全过程的专业照护，真正做到“早筛查、早干预、全周期管理”。

一、从确诊开始：个案管理师迅速介入，开启“全周期守护”

40岁的李女士是一位高龄初产妇，孕期产检时得知自己患有妊娠期糖尿病后，焦虑不安。作为一位“珍贵儿”的准妈妈，她急需专业指导和心理支持。

医院产科门诊个案管理师第一时间将李女士纳入GDM个案管理体系，全面评估其身体状况、饮食习惯、运动能力，并迅速链接多学科团队资源——产科医生、内分泌科医生、营养科医生等，为其量身定制个性化的“三位一体”血糖管理方案：

1、血糖管控方案：制定每日血糖监测计划，建立电子版《血糖日记》，动态记录空腹及餐后血糖变化；

2、运动处方：结合孕周和体能状态，设计适合孕妇的运动方式和强度，如上肢负重运动、健康大步走等；

3、体重管理目标：根据孕前BMI制定合理增重范围，配合营养科制定个体化膳食计划，监管每周体重增长变化，合理调整膳食结构；

4、孕晚期风险管理：在孕晚期37周时，个案管理师将李女士转介到助产士门诊，由助产士进一步评估胎儿大小。通过优化运动方式指导，持续监测孕妇体重增长，并提前规划第四产程新生儿血糖管理低血糖预防措施，确保母婴安全度过分娩期。

整个孕期，个案管理师通过微信、电话等多种形式进行远程随访，实时掌握李女士血糖波动情况，及时调整干预策略，确保血糖稳定达标。

二、MDT联动+互联网+医疗：打造高效便捷的诊疗闭环

为实现精准高效的GDM管理，我们将李女士转介至糖尿病一日门诊。在一个工作日内完成血糖检测、营养评估、运动指导、心理疏导等多项服务，由个案管理师牵头组织MDT团队联合制定个性化干预方案。同时依托“互联网+医疗”平台，我们实现以下智能化服务：

1、根据孕周自动推送GDM相关科普内容；

2、提醒复查时间、在线填写随访表单；

3、实时在线问诊、解答疑问、饮食生活指导；

4、电子版《血糖日记》云端同步，便于医生调阅分析。

这种线上线下融合的服务模式，极大提升了诊疗效率，也增强了患者依从性和满意度。

三、分娩后的延续管理：母婴同管，健康同行

李女士顺利分娩后入住产科病房，个案管理师立即启动产后血糖监管流程，联合产科医护团队、儿科医生、助产士、营养师组成“母儿血糖联合管理小组”，实施母儿联合查房制度，共同制定母儿血糖管理方案，确保母婴安全平稳过渡。

1、母亲血糖管理方面：个案管理师督导每日血糖监测频次，动态评估产后胰岛素敏感性变化；营养师会诊，依据哺乳需求和血糖控制目标，制定“控糖食谱”，兼顾乳汁分泌与血糖稳定；个案管理师制定“产褥期运动计划”，如产后散步步数、坐姿肢体活动频率等，帮助李女士逐步恢复体能并控制体重。

2、新生儿血糖管理方面：个案管理师联合儿科医护团队，严格执行“新生儿血糖监测制度”，尤其关注出生后24小时内的血糖波动；对于该“高风险宝宝”，实施“早喂养、勤观察、早干预”措施，预防神经系统损伤，同步开展“高危儿先天性心脏病双指标筛查”，做到早发现、早处理，保障新生儿生命质量。

四、产后康复不止步于血糖：重塑自信“辣妈”新形象

产后42天复查期间，个案管理师不仅关注李女士的血糖控制情况，还对其腹直肌、盆底肌群等功能进行全面评估。发现存在轻度腹直肌分离和盆底肌力下降后，个案管理师立即协调产后康复团队，为其制定集“声、光、电、磁、热”等多种物理因子于一体的四位一体康复方案，逐步恢复产后核心肌群功能，重塑产后体态。

此外，个案管理师还指导李女士参与“袋鼠式护理”，提升亲子情感连接；指导其掌握新生儿抚触、智护训练等技能，增强育儿信心，为宝宝的早期发展打下坚实基础。

五、有温度的医疗：预约制服务让复查不再奔波

为了减少李女士产褥期来回奔波的烦恼，个案管理师提前为其预约好产后复查时间，并通过电话温馨提醒确认。复查当天，李女士顺利完成了母婴健康检查，并接受了产后康复团队关于母乳喂养、婴儿照护、盆底康复等方面的进一步指导。

这种“有温度、有节奏”的医疗服务，让李女士感受到医院的关怀与专业，也大大提升了她的就医体验。

在这场孕育新生命的旅程中，个案管理师如同一位贴心的“导航员”，串联起孕产全周期中的每一个关键节点，链接优质医疗资源，把控风险因素，实现从孕期到产后、从身体到心理、从个体到家庭的全方位健康管理。我们始终秉持“以人为本、至善求精”的服务理念，致力于打造一条更加科学、智能、温暖的妊娠期糖尿病管理路径，让更多像李女士一样的“糖妈”安心度过孕期，顺利迎来健康宝宝，迈向“辣妈”的幸福人生！